西城区展览路“7·18”燃气泄漏事故调查报告

2023年7月18日16时45分左右，展览路街道百万庄东社区接到葡萄园小区3号楼*单元40*室（更改燃气管线）导致*单元30*室发生一起燃气泄漏事件，现场疏散居民36户93人。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和西城区政府的授权，区应急管理局、西城公安分局、区人力社保局、区总工会、区城市管理委、展览路街道办事处等部门立即赶赴现场，并组成西城展览路“7·18”燃气泄漏事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请区纪委区监委同步参与，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、图片分析，查明了事故经过和原因，提出了对有关责任人和单位的处理意见，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

【单位基本情况】

北京市燃气集团有限责任公司第一分公司（隶属于北京市燃气集团有限责任公司，以下简称“燃气集团一分公司”），负责人：华某，统一社会信用代码：911101026908003704。注册地址为北京市东城区忠实里西区6号楼三层301，公司类型为分公司。经营范围：燃气供应与销售；餐饮服务；销售食品；销售燃气设备用具、燃气专用设备和施工材料、电气设备、家用电器、日用品、厨房用具、卫生间用具、五金交电（不含电动自行车）、家具、装饰材料；检测、检修、安装燃气设备；燃气、热力技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务；设计、制作、代理、发布广告；家庭服务（不符合家政服务通用要求不得开展经营活动）；接受委托代售门票、飞机票、火车票（市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动）。

【市、区领导批示情况】

事发后，市委、市政府主要领导批示：稳妥处置，防范次生风险。严肃查处，宣传警示。市委、市政府主管领导批示：市城管委会同西城区迅速处置，尽快关闭气源，注意防范现场静电、明火等风险源，防止发生次生灾害。市委、市政府主管领导就“西城区发生一起燃气泄漏情况”再次批示：请市安办及时跟进事故调查进度，尽快形成典型案例，会同宣传部进行宣传警示，严防破坏燃气管道危险行为再次发生。区委、区政府主要领导批示：城管委和展览路街道配合燃气集团，科学施救处置，疏散相关住户，严防事故发生。市应急办迅速落实领导批示，并开展视频调度。市公安局、市消防救援总队、市城市管理委、西城区政府及北京市燃气集团及燃气一分公司迅速到场处置。

事故应急处置及评估情况

【现场应急处置情况】

【事故应急处置评估】

经评估，此次救援行动，各级政府及部门密切协同，组织指挥有力，决策部署科学，区领导和市城市管理委、区应急管理局、西城公安分局、区消防救援支队、区城市管理委、展览路街道办事处等单位立即赶赴现场开展指挥协调与应急处置，面对复杂多变的灾害现场，危险的作战环境，全体参战人员科学、安全、高效救援，没有发生次生衍生事故灾害，是一次组织严密、指挥得当、响应迅速、处置高效的救援行动。事故调查组认为政府各部门，在该事故应急处置过程中，立即启动应急响应，迅速成立专项处置和善后工作领导小组，现场秩序管控良好、抢险救援保障有力，未发生次生、衍生事故，有序稳妥的开展善后处置工作，符合应急预案规定要求。

事故原因

事故调查组通过对事故现场进行了认真勘查，查阅有关证据资料，对事故涉及相关人员进行询问对事故原因进行分析。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市安全生产条例》有关法律、法规的规定，事故调查组认定事故原因。

【直接原因】

违规操作是该起事故的直接原因，燃气集团一分公司王某国让40*室装修工人杜某某配合他一起外力逆向旋转主管180°，造成30*室主管与支管处钢制对丝断裂漏气。

【间接原因】

1、北京市燃气集团一分公司对作业人员安全生产教育培训不到位和对作业人员失管是导致事故发生的间接原因。

2、北京市燃气集团一分公司现场管理缺失，存在相关隐患问题。

3、北京首华物业管理有限公司现场管理缺失，存在相关隐患问题。

性质和处理意见

1.北京市燃气集团一分公司未将事故风险的性质、影响范围和应急防范措施告知周边单位和人员，建议由西城区应急综合执法大队拟给予行政处罚2万元。北京市燃气集团一分公司未将无法及时消除并可能危及公共安全的事故隐患向所在地负有安全生产监督管理职责的部门报告，建议由西城区应急综合执法大队拟给予行政处罚2.5万元。北京市燃气集团一分公司未按照规定向从业人员如实告知有关的安全生产事项，建议由西城区应急综合执法大队拟给予行政处罚10万元。北京市燃气集团一分公司未按照安全风险分级采取相应管控措施，建议由西城区应急综合执法大队拟给予行政处罚7.5万元。北京市燃气集团一分公司在应急预案编制前未按照规定开展风险辨识、评估和应急资源调查的，建议由西城区应急综合执法大队拟给予行政处罚2.5万元。北京市燃气集团一分公司未按照规定进行应急预案修订的，建议由西城区应急综合执法大队拟给予行政处罚2.5万元。北京市燃气集团一分公司未定期通报事故隐患排查治理情况，或者未公示重大事故隐患的危害程度、影响范围和应急措施的，建议由西城区应急综合执法大队拟给予行政处罚1万元。共计拟处罚28万元。

行业和属地履职情况

【区城市管理委履职情况】

一是积极组织开展燃气安全宣传教育引导，统筹组织燃气供应企业和属地街道开展燃气安全宣传教育和警示规劝，今年来共协调组织燃气供应企业和街道开展线上线下宣教活动近400场次，约5000人次参加。引导用户安全规范使用燃气，逐步提升用户安全事故和风险隐患防范应对处置能力，营造更为安全的燃气供应使用社会面氛围。

四是深入开展燃气安全大排查大整治专项行动，制发工作通知明确工作重点。研究制定并下发《关于开展燃气安全隐患大排查大整治专项工作的通知》《关于开展餐饮企业燃气安全整治工作的通知》，将商住混合体、餐饮场所、商市场、出租房屋、建筑工地、大排档、小吃店等场所作为检查重点点位，将燃气管道占压或穿越密闭空间、未签订供气合同、使用不合格燃气灶具（无熄火保护灶具、直排式热水器、达到判废年限燃具）及气瓶软管、气瓶间违规设置在地下室和半地下室内、擅自将气瓶放置于室内用餐场所、用气场所未安装燃气泄漏报警装置或安装位置不合格等作为检查重点内容。扎实组织督导监督检查。统筹组织区住建、应急、商务、文旅、公安、消防、城管执法等部门和街道对各行业监管范围内的燃气领域安全隐患排查治理情况进行督导检查，专项工作开展以来，全区共出动检查人员8855人次，检查10234家次，发现一般隐患1373处，整改完成1280处，其余隐患正在整改中。行政执法处罚6起，处罚金额11.3万元。督促供气企业入户巡检。督促燃气供应企业加大加密对燃气用户入户安全检查频次，及时发现并妥善处理用户使用端发现的问题隐患，同步做好安全用气宣传指导。专项活动开展以来，检查天然气非居民用户4498户次，发现隐患1165处，整改727处，其余隐患正在整改中，暂停购气3次，限制购气921次。检查天然气居民用户152261户次，发现隐患6744处，整改111处；检查液化石油气居民用户9614户次，发现隐患11871处，整改11871处。

【展览路街道履职情况】

深入推动燃气使用安全宣传行动，切实提高辖区居民燃气的使用安全，有效预防和减少燃气安全事故发生，展览路街道工委、办事处高度重视，大力开展燃气安全隐患专项整治，全街道上下统一思想，增强政治自觉和责任自觉，下决心补短板、堵漏洞、强弱项，坚决推进燃气安全工作，并组织开展了主题鲜明、形式多样的燃气安全宣传举措，掀起燃气安全“新攻势”。

一是摸清底数，建立台账巡一遍。为全力保障辖区居民燃气的使用安全，稳步落实“大排查大整治大提升”燃气专项整治工作，截至目前，已开展日常巡检21591户，更换NB表34673块，更换成套自闭阀25096套；展览路非居公服共543户，实际入户531户。要求相关部门入户巡查时将台账摸实，不漏一户。同时建立新的台账，每日更新燃气安全工作进度表，确保专项工作顺利进行。

二是加大力度，在辖区范围宣传一遍。街道、社区协同燃气公司工作人员同步开展了燃气安全宣传“敲门行动”，结合宣传资料的燃气使用知识要点，对辖区居民进行了燃气安全知识宣传，通过现场面对面问答等形式为群众讲解安全用气常识及相关法律法规，告知群众防范和处置燃气突发事故的应急措施和方法，以及正确使用燃气灶、热水器、燃气连接软管等，并提醒群众停止使用燃气时，关闭灶前阀、关闭表前阀，养成“人走火熄”的好习惯，截止目前已开展燃气安全知识宣传23场，发放“燃气安全一封信”20000余封。

三是对辖区单位用户巡检一遍。展览路街道各职能部门深入辖区餐饮场所、学校、医院等消防安全重点单位，以及商超市场、沿街门店、居民住宅小区等场所广泛张贴燃气安全宣传海报200余份，发放“燃气安全一封信”1000余份，为广大辖区用户讲解做好燃气安全工作的重要性，普及如何应对燃气泄漏以及燃气日常安全使用知识，耐心解答关于日常消防安全的各类问题，增强安全意识。

四是做好居民装修广泛宣传。展览路街道高度重视居民装修，实行物业、社区双备案制度，严格对居民装修队伍的合同、资质、安全协议等材料进行审核。社区在居民装修前大力宣传家装安全常识，使居民和施工队伍了解施工过程中的安全管理、安全操作等安全知识，并强调施工过程中的报告制度，真正做到了事前有宣传、事中有监管、遇到情况会处置。此次燃气泄漏问题，正是由于楼内施工工人现场闻到异味，及时向房主和社区报告，各级应急力量及时处置，才得以安全解决。

整改措施

事故调查组为深刻汲取事故教训，有效防范和坚决遏制类似事故发生，切实践行生命至上、安全发展理念，提出以下建议措施：

（一）北京市燃气集团一分公司要按照“三管三必须”的要求加强对所属生产经营单位的安全生产管理，督促所属企业认真汲取事故教训、切实落实安全生产主体责任，针对室内作业开展全面、深入的隐患排查治理；进一步强化室内作业现场管理和生产调度闭环管理，及时追踪赴现场作业人员工作情况，确保发生突发情况后第一时间开展应对处理；坚决杜绝违章作业行为。

（二）区城市管理委、属地街道及相关部门进一步加强建筑工地、市政工程、装修改造项目实施单位要严格落实主体责任，不得非法拆改挪移供气、供热、供电、供水管道等设施，避免造成损坏。所有涉及燃气的室内空间、有限空间作业，施工方要安装燃气报警装置，实时监测燃气浓度异常情况，强化安全防范措施。对于人为破坏引发的燃气泄漏、大面积停水停电等事件，属地街道要会同市政、公安、公服企业等单位依法严惩责任方，高限处罚。

（三）区城市管理委协调市燃气集团加大对老旧小区燃气管线等基础设施的改造力度，确保燃气泄漏报警器、安全阀等装置配置齐全。各街道及区房管局要求燃气抢险、物业管理单位准确掌握住宅楼等燃气使用场所总阀、分阀设置情况，一旦发生燃气泄漏能够迅速关闭，控制 浓度防止事态恶化。

（四）各街道要与燃气公服单位密切配合，通过入户检查提示和宣传动员，提升居民和社会单位燃气使用安全意识，纠正劝阻 不良用气习惯，使用燃气时应注意开窗通风，做到“人离、火熄、阀门关”，避免因疏忽大意、操作不当造成泄漏，严防燃气中毒、燃气爆炸等事故发生。